Pacjent podstawowej opieki zdrowotnej oczami lekarza specjalisty

Jak w praktyce leczyć chorego z otępieniem i innymi schorzeniami współistniejącymi?

Sesja 10
23:39
60 pkt.
Weź udział
Streszczenie
Jak w praktyce leczyć chorego z otępieniem i innymi schorzeniami współistniejącymi?
prof. dr hab. n. med. Monika Białecka

Prezentacja odnosi się do problemu leczenia pacjentów z otępieniem i chorobami współistniejącymi. Rekomendacje zalecają indywidualizację terapii z zachowaniem zasady maksymalnej korzyści terapeutycznej przy minimalnych działaniach niepożądanych. W praktyce oznacza to konieczność odpowiedzi na kilka pytań, szczególnie w przypadku dołączenia kolejnego leku. Lekarz powinien rozstrzygnąć, czy rzeczywiście istnieją wskazania do zastosowania dodatkowego leku? Czy wydolność nerek, wątroby oraz choroby współistniejące nie są przeciwwskazaniem do włączenia nowego leku? Czy zaproponowana dawka leku oraz czas terapii są prawidłowa? Jakie interakcje lekowe zachodzą pomiędzy lekami stosowanymi przez pacjenta? 

Zmniejszenie skuteczności leczenia chorych z otępieniem może być skutkiem włączenia leków blokujących receptory muskarynowe M, histaminowe H lub też nasilające transmisje GABA-ergiczną. Szczególną uwagę należy zwrócić na leki o silnym działaniu cholinolitycznym (np. amitryptylina, biperiden) czy hydroksyzynę. Blokowanie receptorów muskarynowych kojarzone jest z szeregiem działań niepożądanych w tym zwolnieniem perystaltyki przewodu pokarmowego, przyspieszeniem czynności serca, suchością błon śluzowych oraz zaburzeniami świadomości o charakterze majaczenia. W badaniach obserwacyjnych wykazano, że stosowanie leków o działaniu cholinolitycznym wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń pamięci i otępienia. Siła działania cholinolitycznego jest zróżnicowana, a próbą oszacowania tej siły jest skala opisująca leki jako 0 - brak działania cholinolitycznego i 3 - silne działanie cholinolityczne (ADS = Anticholinergic Drug Scale; ABC = Anticholinergic Burden Classification). Zaburzenia pamięci są kojarzone głównie z lekami o silnym działaniu i długiej terapii. Farmakoterapia schorzeń wymagających zastosowania leków blokujących receptory muskarynowe wymaga wybrania najlepszej opcji terapeutycznej. Dla przykładu w leczeniu objawów pęcherza nadreaktywnego rekomenduje się zamiast oksybutyniny leki selektywnie blokujące receptory M3.

Kolejnym problemem w grupie pacjentów z otępieniem są zaburzenia snu. Według kryteriów Beers zarówno benzodiazepiny, jak też niebenzodiazepinowe leki nasenne (Z- leki), nie powinny być stosowane w grupie chorych po 65 roku życia. W wieku starszym obserwuje się zwiększoną wrażliwość na benzodiazepiny, co w części wynika z odmienność procesu dystrybucji leków. Terapia benzodiazepinami osób starszych zwiększa ryzyko majaczenia, wypadków samochodowych a przed wszystkim upadków i złamań szyjki kości udowej. Badania obserwacyjne wskazują również na zwiększone ryzyko zaburzeń funkcji poznawczych w przypadku stosowania benzodiazepin o długim okresie półtrwania (> 20 h). 
Na uwagę zasługuje również zależność pomiędzy hiponatremię a niektórymi lekami. Hiponatremia, definiowana jako obniżenie stężenia sodu w surowicy krwi poniżej wartości 135 mmol/l może wystąpić w trakcie terapii karbamazepiną, okskarbazepiną, lekami z grupy SSRI, SNRI (np. wenlafaksyna), TLPD (np. amitryptylina), lekami przeciwpsychotycznymi (np. haloperidol) i lekami moczopędnymi - indapamid. Niezależnie od rodzaju hiponatremii (ostra, przewlekła, normo-, hipo-, hiperwolemiczna), objawy kliniczne są podobne a sama hiponatremia, zwłaszcza ciężka jest stanem zagrożenia życia. 

Stosując leki blokujące aktywność acetylocholinesterazy, np. donepezil, należy pamiętać o konieczności monitorowania rytmu serca, zwłaszcza podczas łączenia AChEI z lekami wydłużającymi czas trwania odstępu QT (np. citalopram w wyższej dawce, amiodaron, hydroksyzyna).

Farmakoterapia pacjentów z zaburzeniami poznawczymi bywa czasami swoistym balansowaniem pomiędzy skutecznością a bezpieczeństwem. Wydaje się zatem, że ta bardzo wrażliwa na wystąpienia działań niepożądanych grupa pacjentów wymaga rozwagi w kwestii włączania kolejnych leków.
 
 
 
 

Jak uzyskać dostęp do konferencji
Wymieniam Punkty
Punkty zdobyte na wirtualnych stoiskach partnerów możesz wymieniać na dostęp do interesujących Cię materiałów.
Mam Kod Dostępu
Jeśli otrzymałeś KOD dostępu od swojego przedstawiciela medycznego, zyskujesz bezpłatny dostęp do konferencji online.
Płacę i oglądam
Możesz wykupić subskrypcję i cieszyć się nieograniczonym dostępem do materiałów także po konferencji.